A. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK
1. RS
Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium,
diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan
tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien
yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang kerumah sakit.
a. Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :
1) Tujuan rekam medis
Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar., mustahil
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.
2) Kegunaan rekam medis
Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :
a) Aspek Administrasi
b) Aspek Hukum
c) Aspek Keuangan
d) Aspek Penelitian
e) Aspek Pendidikan
f) Aspek Dokumentasi
b. Pada pelaksanaan sistem rekam medik data di kumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat:
1) Penerimaan pasien
a) Rawat jalan
(1) Pasien baru
(2) Pasien lama
(3) Pasien gawat darurat
b) Rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok :
(1) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.
(2) Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.
(3) Pasien gawat darurat, langsung dirawat.
c) Gawat darurat
Pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan.
Sistem penyelengaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang
dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan
menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana
pelayanan), kemudian setiap unit pelaksana pelayanan akan
mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan
menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer.
2) Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat: :
a) Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unir
pelayanan, yang disebut buku register, meliputi: buku register rawat
jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.
b) Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien
secara tersendiri.
3) Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi
penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan
dalam bentuk kode.
b) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit.
Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
4) Penyimpanan Rekam Medis
Terdapat 2 cara penyimpanan :
a) Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik
b) Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical
record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun
rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk.
Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal,
tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.
Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun
dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat
atau alkohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam
jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih
dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik
bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti
Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian.
Untuk ini ditetapkan bahwa berkas/file menjadi milik Rumah Sakit dan isi
dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya
isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien tersebut atau
walinya.
5) Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
b) RM 2, Masuk darurat
c) RM 3, Anamnesa
d) RM 4, Grafik
e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
f) RM 6, Catatan perawatan/bidan
g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
h) RM 8, Ringkasan keluar
i) RM 9, Daftar kontrol istimewa
j) RM 10, Laporan operasi
k) RM 11, Laporan anestesi
l) RM 12, Riwayat kehamilan
m) RM 13, Catatan persalinan
n) RM 14, Laporan persalinan
o) RM 15, Identifikasi bayi
p) RM 15a, Lemar konsultasi
q) RM 16, Inek ringkasan diagnosa
r) RM 17, Catatan piliklinik
s) RM 18, Hasil laboratorium
t) RM 19, Penempelan salinan resep
u) RM 20, Lembaran Obstetrik
2. PUSKESMAS
Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat Puskesmas pada dasarnya
sama dengan rekam medik Rumah Sakit dengan tahapan sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan
sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
b. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
(Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan
dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.
c. Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan akan
1) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi
penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan
dalam bentuk kode.
2) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua
ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
d. Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di
dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas
tersebut.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk
dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a. F 1, Laporan KIA
b. F 1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian
3. BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di
masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari
bentuk pelayanan yang berikan pada pasien, jadi pencatatan atau
pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk menghindari
serta melindungi diri dari gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan
sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang hampir sama
seperti RS atau Puskesmas.
Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :
a. F 1, KIA
b. R 1, laporan KB
c. K IV, akseptor baru (CU)
d. Laporan pemberian imunisasi
e. Laporan jumlah kunjungan
f. Laporan persalinan
B. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN
1. RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan
KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan
pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan
berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang
berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
a. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempatpenerimaan pasien dan akan
diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien,
hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang
pernah diderita, riwayat penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik,
laboratorium, pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan pengobatan
ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x
24 jam setelah pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama
24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya.
b. Tujuan Pencatatan
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat
dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana
ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
2. RAWAT INAP
Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap haampir sama
dengan rawat jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan
pengobatan/tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh tenaga
kesehatan, catatan observasi klinik,hasil pengobatan, evaluasi
pengobatan.
Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka
interprestasi bidan
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan
ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara
spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan
benar dan hati-hati.
Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat kebutuhan, misalnya :
a. Laporan shift atau giliran jaga
b. Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian
gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan
pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima
obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat.
Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam
persediaan.
c. Laporan harian
d. Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.
e. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung
kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan
pemerintah.
0 komentar:
Posting Komentar